へっぽこ薬剤師のチラシの裏

病院で働く薬剤師のブログ(忘備録)です。内容に間違いがありましたら、コメントでご指摘下さると犬のように喜びます<ワンワン

・令和2年度診療報酬改定で向精神薬多剤併用時に減算対象となる薬剤の一覧(2020年)


時々原文を確認する事があるので、一覧と内容をメモ。
改訂の度に記事を書いていますが、やっぱり探しにくい、、、

・向精神薬多剤併用の対象となる薬剤

厚労省 令和2年度診療報酬改定についてのページ(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00027.html
第3 関係法令等
 【省令、告示】(それらに関連する通知、事務連絡を含む。)
  (2) 3 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
   様式 PDF  [4376KB]  (医科)
(https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000603917.pdf)
81~84ページ

内容は

・抗不安薬
オキサゾラム
クロキサゾラム
クロラゼプ酸二カリウム
ジアゼパム
フルジアゼパム
ブロマゼパム
メダゼパム
ロラゼパム
アルプラゾラム
フルタゾラム
メキサゾラム
トフィソパム
フルトプラゼパム
クロルジアゼポキシド
ロフラゼプ酸エチル
タンドスピロンクエン酸塩
ヒドロキシジン塩酸塩
クロチアゼパム
ヒドロキシジンパモ酸塩
エチゾラム
ガンマオリザノール

・睡眠薬
ブロモバレリル尿素
抱水クロラール
エスタゾラム
フルラゼパム塩酸塩
ニトラゼパム
ニメタゼパム
ハロキサゾラム
トリアゾラム
フルニトラゼパム
ブロチゾラム
ロルメタゼパム
クアゼパム
アモバルビタール
バルビタール
フェノバルビタール
フェノバルビタールナトリウム
ペントバルビタールカルシウム
トリクロホスナトリウム
リルマザホン塩酸塩水和物
ゾピクロン
ゾルピデム酒石酸塩
エスゾピクロン
ラメルテオン
スボレキサント

・抗うつ薬
クロミプラミン塩酸塩
ロフェプラミン塩酸塩
トリミプラミンマレイン酸塩
イミプラミン塩酸塩
アモキサピン
アミトリプチリン塩酸塩
ノルトリプチリン塩酸塩
マプロチリン塩酸塩
ペモリン
ドスレピン塩酸塩
ミアンセリン塩酸塩
セチプチリンマレイン酸塩
トラゾドン塩酸塩
フルボキサミンマレイン酸塩
ミルナシプラン塩酸塩
パロキセチン塩酸塩水和物
塩酸セルトラリン
ミルタザピン
デュロキセチン塩酸塩
エスシタロプラムシュウ酸塩
ベンラファキシン塩酸塩
ボルチオキセチン臭化水素酸塩

・抗精神病薬(〇印は非定型抗精神病薬、△は持続性抗精神病注射薬剤)
<定型薬>
クロルプロマジン塩酸塩
クロルプロマジンフェノールフタリン酸塩
ペルフェナジンフェンジゾ酸塩
ペルフェナジン
ペルフェナジンマレイン酸塩
プロペリシアジン
フルフェナジンマレイン酸塩
プロクロルペラジンマレイン酸塩
レボメプロマジンマレイン酸塩
ピパンペロン塩酸塩
オキシペルチン
スピペロン
スルピリド
ハロペリドール
ピモジド
ゾテピン
チミペロン
ブロムペリドール
クロカプラミン塩酸塩水和物
スルトプリド塩酸塩
モサプラミン塩酸塩
ネモナプリド
レセルピン
△ ハロペリドールデカン酸エステル
△ フルフェナジンデカン酸エステル

<非定型薬>
〇△ リスペリドン
〇 クエチアピンフマル酸塩
〇 ペロスピロン塩酸塩水和物(ペロスピロン塩酸塩)
〇 オランザピン
〇△アリピプラゾール(アリピプラゾール水和物)
〇 ブロナンセリン
〇 クロザピン
〇 パリペリドン
〇△ パリペリドンパルミチン酸エステル
〇 アセナピンマレイン酸塩
〇ブレクスピプラゾール



2018年(平成30年)からの変更点は
・抗うつ薬に「ボルチオキセチン臭化水素酸塩」が追加
・抗精神病薬<非定型薬>に「ブレクスピプラゾール」が追加
だけですね。

ブレクスピプラゾールはCP換算の一覧(別紙36の2)には含まれていません。
まぁ、稲垣&稲田先生のクロルプロマジン換算が2017年から更新されてないから仕方ないんだけど、、、
シクレストも相変わらずの放置プレイ。次の改訂くらいまでにはCP換算出てるといいね。


今年は改訂のことよりも、マスクや消毒薬の発注の事で頭がいっぱいです、、、
大学病院ですら、マスク1枚を1週間とか、、、ほんと異常なことになってますよね、、、

あと、アビガンの備蓄はいいことだと思うんですけど、催奇形性があることはしっかりアナウンスしてほしいですね。
タミフルやリレンザみたいに、ほいほい簡単に出していいような薬ではないかと思います。


俺、この感染が終息したら、マスクを半年分発注するんだ(フラグ)

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シクレスト舌下錠をバッカル剤と同じ方法で投与している例があることを知り、それって本当に大丈夫なの?と疑問に思ったため、ちょっと調べてみました。

添付文書・IFにはバッカル投与の記載はありませんでしたが、
PMDAで見つけた審査報告書にはバッカル投与の記載がありました。

・ シクレスト 審査報告書 39~40ページ
http://www.pmda.go.jp/drugs/2016/P20160322002/780009000_22800AMX00377000_A100_1.pdf

(4)口腔内の投与部位の影響
<外国人における成績>
外国人健康成人男性(薬物動態評価例数32 例)に、本剤(市販予定製剤)5 mg 錠を単回舌下投与、単回舌上投与及び単回バッカル投与したとき、舌下投与時に対する血漿中未変化体のCmax及びAUC0-∞の幾何平均値の比とその90%信頼区間は、舌上投与ではそれぞれ0.87[0.74,1.02]、0.94[0.81,1.10]、バッカル投与ではそれぞれ1.19[1.02,1.40]、1.24[1.06,1.45]であった。本剤の曝露量は舌下投与に比べ舌上投与でやや低く、バッカル投与でやや高いことが示唆された(参考5.3.1.2-06: 041030 試験)。
舌下投与に比べて、バッカル投与ではCmaxが1.19倍(90%CI:1.02-1.40)、AUCが1.24倍(90%CI:1.06-1.45)と、暴露量がやや増えるようです。

ついでにこの記載の根拠となった文献を見てみようと探してみたのですが、審査報告書では文献名を見つけられませんでした。
困ったときのGoogle先生ということで、それっぽい検索ワードで探すと、それっぽい文献がヒット!

・ Effect of absorption site on the pharmacokinetics of sublingual asenapine in healthy male subjects.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20549835

アセナピン舌下錠をバッカル投与と舌上投与した時の薬物動態への影響を調べてみたという文献で、数字を見ると、審査報告書の根拠となっている文献で間違いなさそうです。んで、バッカル投与に関する記載を探してみると、
With buccal administration, the area under the concentration-over-time curve (AUC(0-infinity)) and peak concentration (C(max)) were, respectively, 24%, and 19% higher than with sublingual administration; these routes were not bioequivalent.
ということで、バッカル投与は暴露量が増えるので生物学的に同等ではない、とのことでした。

有害事象に関しては
The most common adverse events were oral paresthesia (sublingual, 75.8%; supralingual, 55.9%; buccal, 45.7%) and somnolence (81.8%; 76.5%; 68.6%).
口の感覚鈍麻・・・舌下75.8%、舌上55.9%、バッカル45.7%
傾眠・・・81.8%、舌上76.5%、バッカル68.6%
となっていました。

ん?舌下よりも感覚鈍麻が減るのは理解できるんですが、バッカルの方が暴露量が増えているのに傾眠が少ないのはなんでだろう、、、
一般的に舌下の方がバッカルより吸収速度が速いとされているので、そこらへんなのかなぁ、、、少なくともこの文献内ではその理由はわかりませんでした。

んで、最後に
Compared with the recommended sublingual route of asenapine administration, exposure was 24% higher with buccal administration and comparable to supralingual administration. However, differences in exposure associated with variable placement in the oral cavity did not compromise safety in healthy subjects.
とあり、バッカル投与では暴露量は増えますが、健康成人では安全性への影響は認められなかったようです。


さて、見つかった文献は結局1つだけでしたが、それを見た上での自分なりの結論は、

・ シクレストのバッカル投与は、舌下投与とは生物学的に同等ではなく、臨床試験での安全性の確認も舌下投与で行われているため、基本は舌下投与が原則。

・ ただし、口の感覚鈍麻等の理由で舌下投与が難しい場合には、暴露量がやや増えることを把握した上でバッカル投与というオプションを使うのはあり!、、、だと思います


シクレストの発売当初、実薬の味見をしたことがあるのですが、結構味がキツいんですよね。なんて表現すればいいんだろう、、、しょっぱい、苦い、しびれるが混ざったような、なんとも言えない味だった記憶があります。
バッカル投与での味は試したことがないのでなんとも言えませんが、舌下よりは味が気になりにくく、10分間を耐やすいんじゃないかなぁ、、、と思います。


まぁ、そもそも舌下錠じゃなくて普通に飲めるようにしてくれるのが一番だと思うんですけどね。
飲み込んだらBAが1%前後とか、最初ギャグかと思いました。研究者の方、頑張ってください!
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自分用のメモ

LiveUpdate Administratorのダウンロード量を減らすためのファイルの選び方と、SEPMの管理サーバー上の最新版の日付はどのファイルの日付が反映されているのか、について。


環境:
・SEPMはオフライン環境、インターネットへのアクセスなし。
・クライアントはすべてダークネットワークでインストール。
・SEPMのバージョンは14.2 RU1 MP1(14.2.4815.1101)
・LUAで選択した製品はSymantec Endpoint Protection 14.2 RU1 Japanese
・Mac、LinuxでSEPはつかっていない。


デフォルトのまま製品を登録すると、1回の更新で13~15Gのダウンロード量になってしまう。

不要なものはダウンロードしたくないので、
「ダウンロードスケジュール」、「配布スケジュール」で不要な製品を選択しないようにする。


・Mac、Linuxは不要。
・すべてダークネットワークでインストールしているため、縮小サイズのクライアント用の定義ファイル(Rがついているやつ)は不要


なので

Client Updates
  Client Installer Mac
  Client - Network Threat Protection (IPS) (Mac)
  Client - Submission Control Data (Mac)
  Client - WSS Traffic Redirection (Mac)
  Manager - Network Threat Protection (IPS) (Mac)
Content Updates
  Client - Virus Definitions (Mac)
  Client - Virus R Definitions SDS (Win32)
  Client - Virus R Definitions SDS (Win64)
  Manager - Virus R Definitions (Win32)
  Manager - Virus R Definitions (Win64)
  Manager - Virus R Definitions SDS (Win32)
  Manager - Virus R Definitions SDS (Win64)
  Virus and Spyware Definitions for Linux

が不要。


ただ、このままだとSEPMのホーム画面左下の「Windows定義」の管理サーバー上の最新版が、古い日付のまま更新されない。


色々試してみると、
 Manager - Virus R Definitions SDS (Win32)
 Manager - Virus R Definitions SDS (Win64)
のどちらか新しい方の日付が、管理サーバー上の最新版の日付として反映されている。

なので、Manager - Virus R Definitions SDS (Win64)はダウンロードすることに。


最終的に、下記をダウンロード&配布から外すことで、ダウンロード量が7~8Gに抑えられるようになった。


Client Updates
  Client Installer Mac
  Client - Network Threat Protection (IPS) (Mac)
  Client - Submission Control Data (Mac)
  Client - WSS Traffic Redirection (Mac)
  Manager - Network Threat Protection (IPS) (Mac)
Content Updates
  Client - Virus Definitions (Mac)
  Client - Virus R Definitions SDS (Win32)
  Client - Virus R Definitions SDS (Win64)
  Manager - Virus R Definitions (Win32)
  Manager - Virus R Definitions (Win64)
  Manager - Virus R Definitions SDS (Win32)
  Virus and Spyware Definitions for Linux


32bitのクライアントがなくなったら、さらに抑えられるはず。
きちんと調べたらもっと削れるのがありそうだけど、疲れたから今回はこのへんで、、、

外せるファイルが見つかったら追記していく予定。

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インターネットに接続していない環境で、SEPのウイルス定義を更新する方法。
必要に迫られて色々調べたり、設定したときのメモ。

下記では共有フォルダをLiveUpdateサーバとして使用しているけど、HTTPでもFTPでもOK。
検証時に使ったSEPのバージョンは
・ 14.2.0.1 (14.2 MP1)、14.2.1031.0100
製品の選択ではSymantec Endpoint Protection 14.2 Japanese を選択
クライアントはダークネットワークでインストール。

詳細な設定手順等は最下部にある参考ページを参照。


<オフライン環境でSymantecEndpointProtectionの定義ファイルを更新する方法>

■ Symantec Endpoint Protection Manager(SEPM)を用意できる場合

1、LiveUpdateAdministrator(LUA)を使用
・ インターネットに接続可能な端末にLUAをインストール&設定。
・ オフライン環境に適当な共有フォルダを用意。これがオフライン環境のLiveUpdateサーバとなる。
・ 上記の共有フォルダに、LUAから出力されたclu-prodフォルダの中身をUSBメモリなどを使ってコピペする。
・ SEPMのサーバープロパティのLiveUpdateのダウンロード元に共有フォルダのUNCを設定。
・ あとはSEPMが自動で共有フォルダから更新をダウンロード→クライアントに配信してくれる。

メモ:
・ LUAのダウンロード、配布の実行中は、端末の処理がかなり重くなる。
・ デフォルトで1回で15Gくらいのファイルがダウンロードされ、配布の完了までに2時間かかった。
・ LUAのメール設定。更新ボタンを押す前にテストしないと、テストメールが送れない。(更新を押すとsmtpパスワードが空欄になり、その状態でテストメールを送信すると、パスワード未入力の扱いでテストされる)
・ クライアントのアップグレードが可能。


2、JDBファイルを使用
・ インターネットに接続可能な端末で、Symantec 定義とセキュリティアップデート(https://www.symantec.com/ja/jp/security_response/definitions.jsp)から、更新したい製品のJDBファイルをダウンロード。
・ ファイルベースの保護、ネットワークベースの保護(IPS)、ビヘイビアベースの保護の3つのJDBがある。
・ USBメモリなどを使って、オフライン環境のSEPMの \Program Files(x86)\Symantec\Symantec Endpoint Protection Manager\data\inbox\content\incoming フォルダ内にJDBファイルをコピペする。(必ずコピペ。切り取りや移動は不可)
・ あとはSEPMが自動で更新を取り込む→クライアントに配信してくれる。

メモ:
・ どれをダウンロードしたらいいのか、ひたすらわかりにくい。オフライン環境(ダークネットワーク)なのでファイルベースの保護はcore1.5SDSのJDBでいいと思うけど、、、
・ 定義ファイル名が日付やリリースによって変わってくるので、自動でダウンロードするバッチとか書くのが面倒そう。
・ 定義ファイルの更新はできるが、クライアントのアップグレードはできない。
・ サードパーティーの管理を有効にしてクライアントの%ALLUSERSPROFILE%\Symantec\Symantec Endpoint Protection\CurrentVersion\inboxにJDBを直接入れる方法もあるそうだけど、、、SEPMさえ更新しとけばクライアントの定義ファイルは自動で更新される。


■ SEPMが用意できない場合(管理外クライアントを使用する場合)

1、LiveUpdateAdministrator(LUA)を使用
・ インターネットに接続可能な端末にLUAをインストール&設定。
・ オフライン環境に適当な共有フォルダを用意。これがオフライン環境のLiveUpdateサーバとなる。
・ 上記の共有フォルダに、LUAから出力されたclu-prodフォルダの中身をUSBメモリなどを使ってコピペする。
・ LUAの配信サーバの設定で、共有フォルダを配信サーバに追加。(オフライン環境のサーバなので到達不可になるけど気にしない)。クライアント設定でその設定をエクスポート、Settings.Hosts.LiveUpdateというファイルができる。
・ 管理外クライアントの改変対策を無効にした後、エクスポートしたSettings.Hosts.LiveUpdateを"C:\ProgramData\Symantec\Symantec Endpoint Protection\(SEPのバージョン)\Data\Config\" にコピペ。
・ すぐにLiveUpdateが実行できるようになるので、テスト。あとはSEPが自動で共有フォルダから更新をダウンロードしてくれる。

メモ:
・ クライアント設定のエクスポートのあたりがややこしい
・ クライアントのアップグレードは(たぶん)不可。(LiveUpdate経由のアップグレードパッケージはSEPM専用)


2、exeファイルを使用
・ この方法はやる気がなく、面倒なので未検証。
・ Symantec 定義とセキュリティアップデート(https://www.symantec.com/ja/jp/security_response/definitions.jsp)からexe形式の更新ファイルをダウンロードし、なんらかの方法で各端末で管理者権限で実行すればいけると思う。



<参考ページ>
・ SEPM がインターネットアクセスを持たない環境の場合の定義更新方法
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech104893.html

・ オフライン環境で LiveUpdate を実行するための設定について
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech133156.html


・ LiveUpdate Administrator 2.x の基本的な設定方法
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech120731.html


・ LiveUpdate Administrator のベストプラクティス
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech93409.html


・ .jdb ファイルをダウンロードして Endpoint Protection Manager の定義を更新する
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech102607.html


・ .jdb ファイルをダウンロードして Endpoint Protection の管理下クライアントの定義を更新する
https://support.symantec.com/jp/ja/article.TECH104363.html


・ SEP 12.1/14 管理外クライアントが社内 LiveUpdate サーバーへ接続するように設定する方法について
https://support.symantec.com/jp/ja/article.TECH186446.html

・ LiveUpdate で最新版の SEP クライアントインストールパッケージをダウンロードする方法
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech120735.html



<参考ページ2。Windows10のバージョンとEndpointProtectionの対応状況など>
Endpoint Protection クライアントと Windows の互換性
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech235706.html


Windows 10 Update と Windows Server 2016 / Server 2019 に対する Endpoint Protection のサポート
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech235458.html


リリース済みの Symantec Endpoint Protection のバージョン情報
https://support.symantec.com/jp/ja/article.tech154475.html

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先日のプライムデーで新型のFireTV Stickをゲットし、音量ボタンのついているFireTVリモコン最高!と幸せな生活を送っていたのですが、ふとした機会に自宅の無線LANのチャンネルをAirMacユーティリティでチェックしていると、見覚えのないSSIDを発見、、、

DIRECT-○○-FireTV_○○○○
(○○の部分は英数字)


え、これ絶対FireTVから出てるよね、、、
自宅の無線LANのチャンネルと同じだったので、試しに無線LANのチャンネルを変更しました。
するとDIRECT-○○-FireTV_○○○○のチャンネルも、変更後のチャンネルに変わりました。やっぱりうちのFireTVだよねー。


うちには2019年モデル(5GHz帯に接続)と2017年モデル(2.4GHz帯に接続)の新旧2台のFireTV Stickがあり、DIRECT-○○-FireTV_○○○○は2.4GHz帯なので、古い方が怪しい。

念のため電波強度をAirMacユーティリティで測定しながら調べてみると、やっぱり古い方のFireTVから出ている様子。

古い方のFireTVのUSB電源を抜いて少し待つと、DIRECT-○○-FireTV_○○○○も消える。ビンゴー!

古い方のFireTVが原因が判明したところで、どうやって消すのかと色々設定を触ってみるも、どうにも消えない。
ミラーリングが怪しいと思い、後から入れたAirReceiverをアンインストールするも変わらず。


最終的には、FireTVを工場出荷状態に戻しても、消えませんでした。うーん、こういうもんなのかな?



ちなみに新しいFireTVも、SSID無しで電波は出ている様子。


ディスプレイミラーリングを有効にすると、DIRECT-○○-FireTV_○○○○というSSIDが付き、無効にするとSSID無しに戻るようです。

まぁ結局、新旧共に電波は出ていますが、工場出荷状態で出ているので気にしないことにします。


ってかAirMacユーティリティのWi-Fiスキャンってなかなか良いですね。
今更ながらinSSIDerの乗り換え先を探していて見つけたのですが、グラフなどはないものの、ちょっとしたチャンネル・強度の確認には十分そうです。聞いたことのないメーカーではなく、apple公式といったところもポイント高い。


これとWi-Fiミレルのヒートマップ、Wi-Fi SweetSpotsあたりがあれば、無線LANの状況を確認するときも、パソコンもってうろうろする機会を減らせそうです。ほら、冷静に考えたらパソコン開いてうろうろしてるって、それだけでなんかアレだしね、、、

目指せ、脱不審者!

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