へっぽこ薬剤師のチラシの裏

病院で働く薬剤師のブログ(忘備録)です。内容に間違いがありましたら、コメントでご指摘下さると犬のように喜びます<ワンワン

カテゴリ: 精神科

・令和2年度診療報酬改定で向精神薬多剤併用時に減算対象となる薬剤の一覧(2020年)


時々原文を確認する事があるので、一覧と内容をメモ。
改訂の度に記事を書いていますが、やっぱり探しにくい、、、

・向精神薬多剤併用の対象となる薬剤

厚労省 令和2年度診療報酬改定についてのページ(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00027.html
第3 関係法令等
 【省令、告示】(それらに関連する通知、事務連絡を含む。)
  (2) 3 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
   様式 PDF  [4376KB]  (医科)
(https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000603917.pdf)
81~84ページ

内容は

・抗不安薬
オキサゾラム
クロキサゾラム
クロラゼプ酸二カリウム
ジアゼパム
フルジアゼパム
ブロマゼパム
メダゼパム
ロラゼパム
アルプラゾラム
フルタゾラム
メキサゾラム
トフィソパム
フルトプラゼパム
クロルジアゼポキシド
ロフラゼプ酸エチル
タンドスピロンクエン酸塩
ヒドロキシジン塩酸塩
クロチアゼパム
ヒドロキシジンパモ酸塩
エチゾラム
ガンマオリザノール

・睡眠薬
ブロモバレリル尿素
抱水クロラール
エスタゾラム
フルラゼパム塩酸塩
ニトラゼパム
ニメタゼパム
ハロキサゾラム
トリアゾラム
フルニトラゼパム
ブロチゾラム
ロルメタゼパム
クアゼパム
アモバルビタール
バルビタール
フェノバルビタール
フェノバルビタールナトリウム
ペントバルビタールカルシウム
トリクロホスナトリウム
リルマザホン塩酸塩水和物
ゾピクロン
ゾルピデム酒石酸塩
エスゾピクロン
ラメルテオン
スボレキサント

・抗うつ薬
クロミプラミン塩酸塩
ロフェプラミン塩酸塩
トリミプラミンマレイン酸塩
イミプラミン塩酸塩
アモキサピン
アミトリプチリン塩酸塩
ノルトリプチリン塩酸塩
マプロチリン塩酸塩
ペモリン
ドスレピン塩酸塩
ミアンセリン塩酸塩
セチプチリンマレイン酸塩
トラゾドン塩酸塩
フルボキサミンマレイン酸塩
ミルナシプラン塩酸塩
パロキセチン塩酸塩水和物
塩酸セルトラリン
ミルタザピン
デュロキセチン塩酸塩
エスシタロプラムシュウ酸塩
ベンラファキシン塩酸塩
ボルチオキセチン臭化水素酸塩

・抗精神病薬(〇印は非定型抗精神病薬、△は持続性抗精神病注射薬剤)
<定型薬>
クロルプロマジン塩酸塩
クロルプロマジンフェノールフタリン酸塩
ペルフェナジンフェンジゾ酸塩
ペルフェナジン
ペルフェナジンマレイン酸塩
プロペリシアジン
フルフェナジンマレイン酸塩
プロクロルペラジンマレイン酸塩
レボメプロマジンマレイン酸塩
ピパンペロン塩酸塩
オキシペルチン
スピペロン
スルピリド
ハロペリドール
ピモジド
ゾテピン
チミペロン
ブロムペリドール
クロカプラミン塩酸塩水和物
スルトプリド塩酸塩
モサプラミン塩酸塩
ネモナプリド
レセルピン
△ ハロペリドールデカン酸エステル
△ フルフェナジンデカン酸エステル

<非定型薬>
〇△ リスペリドン
〇 クエチアピンフマル酸塩
〇 ペロスピロン塩酸塩水和物(ペロスピロン塩酸塩)
〇 オランザピン
〇△アリピプラゾール(アリピプラゾール水和物)
〇 ブロナンセリン
〇 クロザピン
〇 パリペリドン
〇△ パリペリドンパルミチン酸エステル
〇 アセナピンマレイン酸塩
〇ブレクスピプラゾール



2018年(平成30年)からの変更点は
・抗うつ薬に「ボルチオキセチン臭化水素酸塩」が追加
・抗精神病薬<非定型薬>に「ブレクスピプラゾール」が追加
だけですね。

ブレクスピプラゾールはCP換算の一覧(別紙36の2)には含まれていません。
まぁ、稲垣&稲田先生のクロルプロマジン換算が2017年から更新されてないから仕方ないんだけど、、、
シクレストも相変わらずの放置プレイ。次の改訂くらいまでにはCP換算出てるといいね。


今年は改訂のことよりも、マスクや消毒薬の発注の事で頭がいっぱいです、、、
大学病院ですら、マスク1枚を1週間とか、、、ほんと異常なことになってますよね、、、

あと、アビガンの備蓄はいいことだと思うんですけど、催奇形性があることはしっかりアナウンスしてほしいですね。
タミフルやリレンザみたいに、ほいほい簡単に出していいような薬ではないかと思います。


俺、この感染が終息したら、マスクを半年分発注するんだ(フラグ)

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シクレスト舌下錠をバッカル剤と同じ方法で投与している例があることを知り、それって本当に大丈夫なの?と疑問に思ったため、ちょっと調べてみました。

添付文書・IFにはバッカル投与の記載はありませんでしたが、
PMDAで見つけた審査報告書にはバッカル投与の記載がありました。

・ シクレスト 審査報告書 39~40ページ
http://www.pmda.go.jp/drugs/2016/P20160322002/780009000_22800AMX00377000_A100_1.pdf

(4)口腔内の投与部位の影響
<外国人における成績>
外国人健康成人男性(薬物動態評価例数32 例)に、本剤(市販予定製剤)5 mg 錠を単回舌下投与、単回舌上投与及び単回バッカル投与したとき、舌下投与時に対する血漿中未変化体のCmax及びAUC0-∞の幾何平均値の比とその90%信頼区間は、舌上投与ではそれぞれ0.87[0.74,1.02]、0.94[0.81,1.10]、バッカル投与ではそれぞれ1.19[1.02,1.40]、1.24[1.06,1.45]であった。本剤の曝露量は舌下投与に比べ舌上投与でやや低く、バッカル投与でやや高いことが示唆された(参考5.3.1.2-06: 041030 試験)。
舌下投与に比べて、バッカル投与ではCmaxが1.19倍(90%CI:1.02-1.40)、AUCが1.24倍(90%CI:1.06-1.45)と、暴露量がやや増えるようです。

ついでにこの記載の根拠となった文献を見てみようと探してみたのですが、審査報告書では文献名を見つけられませんでした。
困ったときのGoogle先生ということで、それっぽい検索ワードで探すと、それっぽい文献がヒット!

・ Effect of absorption site on the pharmacokinetics of sublingual asenapine in healthy male subjects.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20549835

アセナピン舌下錠をバッカル投与と舌上投与した時の薬物動態への影響を調べてみたという文献で、数字を見ると、審査報告書の根拠となっている文献で間違いなさそうです。んで、バッカル投与に関する記載を探してみると、
With buccal administration, the area under the concentration-over-time curve (AUC(0-infinity)) and peak concentration (C(max)) were, respectively, 24%, and 19% higher than with sublingual administration; these routes were not bioequivalent.
ということで、バッカル投与は暴露量が増えるので生物学的に同等ではない、とのことでした。

有害事象に関しては
The most common adverse events were oral paresthesia (sublingual, 75.8%; supralingual, 55.9%; buccal, 45.7%) and somnolence (81.8%; 76.5%; 68.6%).
口の感覚鈍麻・・・舌下75.8%、舌上55.9%、バッカル45.7%
傾眠・・・81.8%、舌上76.5%、バッカル68.6%
となっていました。

ん?舌下よりも感覚鈍麻が減るのは理解できるんですが、バッカルの方が暴露量が増えているのに傾眠が少ないのはなんでだろう、、、
一般的に舌下の方がバッカルより吸収速度が速いとされているので、そこらへんなのかなぁ、、、少なくともこの文献内ではその理由はわかりませんでした。

んで、最後に
Compared with the recommended sublingual route of asenapine administration, exposure was 24% higher with buccal administration and comparable to supralingual administration. However, differences in exposure associated with variable placement in the oral cavity did not compromise safety in healthy subjects.
とあり、バッカル投与では暴露量は増えますが、健康成人では安全性への影響は認められなかったようです。


さて、見つかった文献は結局1つだけでしたが、それを見た上での自分なりの結論は、

・ シクレストのバッカル投与は、舌下投与とは生物学的に同等ではなく、臨床試験での安全性の確認も舌下投与で行われているため、基本は舌下投与が原則。

・ ただし、口の感覚鈍麻等の理由で舌下投与が難しい場合には、暴露量がやや増えることを把握した上でバッカル投与というオプションを使うのはあり!、、、だと思います


シクレストの発売当初、実薬の味見をしたことがあるのですが、結構味がキツいんですよね。なんて表現すればいいんだろう、、、しょっぱい、苦い、しびれるが混ざったような、なんとも言えない味だった記憶があります。
バッカル投与での味は試したことがないのでなんとも言えませんが、舌下よりは味が気になりにくく、10分間を耐やすいんじゃないかなぁ、、、と思います。


まぁ、そもそも舌下錠じゃなくて普通に飲めるようにしてくれるのが一番だと思うんですけどね。
飲み込んだらBAが1%前後とか、最初ギャグかと思いました。研究者の方、頑張ってください!
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ただしアナフィラキシーに限る、、、orz
心肺蘇生はどこぉぉぉぉぉ(涙)


よく他の診療科からコンバートされてきた先生から、ボスミンって抗精神病薬と禁忌って書いてあるけど、アナフィラキシーとか心肺蘇生の時に実際にはどうなん?って聞かれます

文献、医事新報、救急やってるほかの病院の先生にお電話、麻酔科医のメーリングリストの過去ログなど色々調べた結果、まぁ、現場の先生は普通に使ってるようです、仕方なく。

文献によっては代替薬らしきものはあるけど、それで本当に効くの?治療成績落ちないの?
という疑念も拭えません。

てなわけで、質問が来た時は上記の事を文献使いながら説明し、最終的には医師と一緒に製薬メーカーとPMDAの責任逃れだーなんて叫びながら、結局は医師の判断で使わざるえない、というかなりモヤモヤした状況にありました。


んで、先日、添付文書改定で、アナフィラキシーに限って併用が許されるようになったそうです(やっと、、、涙)



心肺蘇生の方も、早く改定にならないかなぁ、、、


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令和2年度はこちら
令和2年度(2020年)診療報酬改定で向精神薬多剤併用時に減算対象となる薬剤の一覧




・平成30年度診療報酬改定で向精神薬多剤併用時に減算対象となる薬剤の一覧(2018年)
・ベンゾジアゼピン長期投与の対象となる薬剤

時々原文を確認する事があるので、一覧と内容をメモ。
探すのが大変なんですよね、、、

・向精神薬多剤併用の対象となる薬剤

厚労省 平成30年度診療報酬改定についてのページ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html
第3 関係法令等
 【省令、告示】(それらに関連する通知、事務連絡を含む。)
  (2) 3 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
   様式 PDF  [5553KB]  (医科)
(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000205630.pdf)
81~84ページ

内容は

・抗不安薬
オキサゾラム
クロキサゾラム
クロラゼプ酸二カリウム
ジアゼパム
フルジアゼパム
ブロマゼパム
メダゼパム
ロラゼパム
アルプラゾラム
フルタゾラム
メキサゾラム
トフィソパム
フルトプラゼパム
クロルジアゼポキシド
ロフラゼプ酸エチル
タンドスピロンクエン酸塩
ヒドロキシジン塩酸塩
クロチアゼパム
ヒドロキシジンパモ酸塩
エチゾラム
ガンマオリザノール

・睡眠薬
ブロモバレリル尿素
抱水クロラール
エスタゾラム
フルラゼパム塩酸塩
ニトラゼパム
ニメタゼパム
ハロキサゾラム
トリアゾラム
フルニトラゼパム
ブロチゾラム
ロルメタゼパム
クアゼパム
アモバルビタール
バルビタール
フェノバルビタール
フェノバルビタールナトリウム
ペントバルビタールカルシウム
トリクロホスナトリウム
リルマザホン塩酸塩水和物
ゾピクロン
ゾルピデム酒石酸塩
エスゾピクロン
ラメルテオン
スボレキサント

・抗うつ薬
クロミプラミン塩酸塩
ロフェプラミン塩酸塩
トリミプラミンマレイン酸塩
イミプラミン塩酸塩
アモキサピン
アミトリプチリン塩酸塩
ノルトリプチリン塩酸塩
マプロチリン塩酸塩
ペモリン
ドスレピン塩酸塩
ミアンセリン塩酸塩
セチプチリンマレイン酸塩
トラゾドン塩酸塩
フルボキサミンマレイン酸塩
ミルナシプラン塩酸塩
パロキセチン塩酸塩水和物
塩酸セルトラリン
ミルタザピン
デュロキセチン塩酸塩
エスシタロプラムシュウ酸塩
ベンラファキシン塩酸塩

・抗精神病薬(〇印は非定型抗精神病薬、△は持続性抗精神病注射薬剤)
<定型薬>
クロルプロマジン塩酸塩
クロルプロマジンフェノールフタリン酸塩
ペルフェナジンフェンジゾ酸塩
ペルフェナジン
ペルフェナジンマレイン酸塩
プロペリシアジン
フルフェナジンマレイン酸塩
プロクロルペラジンマレイン酸塩
レボメプロマジンマレイン酸塩
ピパンペロン塩酸塩
オキシペルチン
スピペロン
スルピリド
ハロペリドール
ピモジド
ゾテピン
チミペロン
ブロムペリドール
クロカプラミン塩酸塩水和物
スルトプリド塩酸塩
モサプラミン塩酸塩
ネモナプリド
レセルピン
△ ハロペリドールデカン酸エステル
△ フルフェナジンデカン酸エステル
<非定型薬>
〇△ リスペリドン
〇 クエチアピンフマル酸塩
〇 ペロスピロン塩酸塩水和物(ペロスピロン塩酸塩)
〇 オランザピン
〇△アリピプラゾール(アリピプラゾール水和物)
〇 ブロナンセリン
〇 クロザピン
〇 パリペリドン
〇△ パリペリドンパルミチン酸エステル
〇 アセナピンマレイン酸塩



・ベンゾジアゼピン長期投与の対象となる薬剤

厚労省 平成30年度診療報酬改定についてのページ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html
第3 関係法令等
 【省令、告示】(それらに関連する通知、事務連絡を含む。)
  (2) 3 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
   別添1 PDF  [5813KB]  (医科点数表)
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=519672&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000196307.pdf
326ページ

(6) 「2」において、「不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬を行った場合」とは、薬効分類上の抗不安剤、催眠鎮静剤、精神神経用剤又はその他の中枢神経系用薬のいずれかに該当する医薬品のうち、ベンゾジアゼピン受容体作動薬を1年以上にわたって、同一の成分を同一の1日当たり用量で連続して処方している場合(以下「向精神薬長期処方」という。)をいう。なお、定期処方と屯服間の変更については、同一の1日当たり用量には該当しない。また、以下のいずれかに該当する医師が行った処方又は当該処方の直近1年以内に精神科の医師からの助言を得て行っている処方については、向精神薬長期処方に該当せず、「3」を算定すること。
ア 不安又は不眠に係る適切な研修を修了した医師であること。
イ 精神科薬物療法に係る適切な研修を修了した医師であること。

とあるので、特にリストがあるのではなさそう。(たぶん)


2018/4/9追記(ベンゾジアゼピン長期投与に関して)-------------------------------------------

疑義解釈資料その1の34~35ページ

問168 不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合については、当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合等を除き、処方料、処方箋料が減算されることになったが、ベンゾジアゼピン受容体作動薬とは何を指すのか
(答)エチゾラム、ジアゼパム、ゾピクロン、ゾルピデム酒石酸塩などが該当するが、PMDAのホームページ「ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性について」(https://www.pmda.go.jp/files/000217046.pdf)なども参照されたい。

問170 不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、てんかんの治療のために、ベンゾジアゼピン受容体作動薬を1年以上にわたって、同一の成分を同一の1日当たり用量で連続して処方している場合は該当するか。
(答)該当しない。

・ベンザリン(ニトラゼパム)はてんかんであれば対象とはならない。眠剤なら対象となる。
・リーゼ(クロチアゼパム)はとても弱いけど、対象となる。
・非ベンゾジアゼピン系に分類されている薬(ex、マイスリー(ゾルピデム)等)も、ベンゾジアゼピン受容体に作用するので対象となる。
・ランドセンはベンゾジアゼピンだけど、適応が「てんかん」なので対象とはならない。(適応外使用は、、、そもそも「てんかん」と「レム睡眠行動異常症」しかレセプト通らないので、、、)
・グランダキシン(トフィソパム)も添付文書に「ベンゾジアゼピン系」とたくさん書かれているので多分対象。

実際の減算は2019年4月以降になるようです(カウント開始が2018年4月からなので)

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平成30年度はこちら





平成28年度診療報酬改定で向精神薬多剤併用時に減算対象となる薬剤の一覧


数年前より向精神薬(抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬)を多剤併用すると、薬剤料などが減算されるのですが、その対象となる薬剤の一覧を探すのにちょっと手間がかかったので、一覧がある場所をメモ。


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厚労省 平成28年度診療報酬改定についてのページ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html
第3 関係法令等
 【省令、告示】(それらに関連する通知、事務連絡を含む。)
  (2) 3 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)
   様式 PDF  [4406KB]  (医科)
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335812&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114868.pdf

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76ページ~79ページ(別添3、別紙36)に向精神薬多剤投与の対象薬のリストがあります。

ついでに80ページにはクロルプロマジン換算の一覧があります。



今回の改訂では、抗精神病薬と抗うつ薬の剤数が変わって、更に抗精神病薬と抗うつ薬の場合は精神療法まで減点、という認識だったのですが、薬剤料の減算方法がちょっと変わっているみたいですね。
今までは多剤併用していたら、同時に処方されている全ての薬剤が減算対象になっていましたが(例えば胃薬や湿布薬など)、今回は減算対象が向精神薬のみになるようです。
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詳しい計算方法は、
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=344633&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000119348.pdf
上記疑義解釈資料の40~41ページ、
問132【区分番号「F200」薬剤料の注2(向精神薬多剤投与の場合の100分の80減算)について、1剤(服用時点、服用回数が同じもの)に向精神薬とそれ以外が混在する場合、どのように計算するか。】
に詳しく書かれています。

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現在、レセコンによっては1剤の中に向精神薬とそれ以外の薬が混在する場合、向精神薬以外まで減算してしまうものもあるようです(というか、自分の所のレセコンがそうでした)
剤をわけて入力すればいいんですが、、、うーん、面倒だなぁ、、、

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